PSICÓLOGA TOC EN BARCELONA

A continuación introduciremos algunos conceptos esenciales para entender el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC en adelante), así como la relación que se da entre ellos para articular la dinámica de la obsesión-compulsión y su mantenimiento. 

El nombre que define a este trastorno es especialmente elocuente en cuanto a su naturaleza. Por ello no podemos entender el TOC sin abordar primeramente qué son las obsesiones y las compulsiones, y el modo en que éstas se relacionan para articular la experiencia subjetiva de la persona.

Las obsesiones son contenidos mentales (pensamientos de tipo verbal, imágenes, etc.) que acceden a la mente de forma abrupta, automática e incontrolable. La mayoría de personas indican que perciben que su aparición no está vinculada a ningún estímulo ambiental, aunque en muchos casos existen factores situacionales que disparan su presencia. 

La persona interpreta el pensamiento como un elemento generador de profunda ansiedad (a pesar de reconocer su naturaleza absurda). Con todo ello no puede evitar que éste interfiera en su discurso mental (pérdida de control sobre los pensamientos), lo que a menudo crea una importante preocupación en la persona que sufre TOC.

Las compulsiones, en cambio, son actos cognitivos o motores que tienen la finalidad de reducir el malestar ocasionado por el pensamiento intruso. La persona percibe una conexión entre el pensamiento y la acción, aunque ésta no tenga una lógica objetiva. En el momento en que no se lleva a cabo el acto compulsivo (porque las situaciones ambientales no lo permiten, p.e.), aparece un intenso temor a que tengan lugar consecuencias catastróficas (y ansiedad asociada a ello).

A continuación profundizaremos en cada uno de estos conceptos, tanto las obsesiones como las compulsiones, y los mecanismos a través de los cuales ambos fenómenos se relacionan.

Las Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos con contenido verbal o visual que emergen a la conciencia de forma súbita, como hemos comentado anteriormente. Cuando aparecen, la persona siente una ruptura en los procesos cognitivos que escapa a su control, lo que le genera una profunda sensación de malestar (aunque es consciente de que son contenidos de su mente). 

Aunque este tipo de pensamientos ocurren a muchas personas que no presentan un TOC, la diferencia esencial radica en que quienes lo padecen interpretan la experiencia como una señal de que algo negativo va a ocurrir o se sienten culpables por el contenido de lo pensado. Esta interpretación vincula el pensamiento con contenidos emocionales específicos especialmente difíciles, que acaban asociándose como un fenómeno interdependiente. 

Este hecho junto a la naturaleza incontrolable del pensamiento, precipitan la vivencia de la experiencia como algo muy desagradable. Esta es, precisamente, la cualidad egodistónica de las obsesiones en el TOC (los pensamientos son vividos como no acordes o disonantes con los valores de la persona).

Existen obsesiones de muchos tipos distintos, pero por su relevancia destacan las religiosas, agresivas, sexuales, de comprobación y de orden/limpieza. A continuación detallaremos algunas de ellas, aunque la lista no es exhaustiva.

Pensamientos obsesivos de tipo religioso 

Son especialmente frecuentes en personas que cuentan con hondas creencias espirituales. Cuando aparecen se hace patente un conflicto entre la escala de valores y el pensamiento, lo que precipita el malestar. 

Muchas personas que sufren este tipo de ideas obsesivas pueden ver la situación agravada en el caso de que aparezca la culpa y la expectativa de un castigo acorde a los preceptos promovidos por la religión a la que se adhieren.

Pensamientos obsesivos agresivos 

Pueden acompañarse de imágenes que orbitan en torno a este tipo de contenidos. Generalmente los protagonistas de estas escenas mentales son personas con las que se mantiene un estrecho vínculo afectivo, por lo que quien presenta síntomas clínicos de TOC puede temer que vayan a sufrir un accidente (propiedad predictiva del pensamiento) o que ella misma vaya a hacer daño a las personas que aparecen en sus pensamientos (lo que genera un inevitable horror). 

En otros casos, la imagen mental no hace referencia a alguien en concreto, sino que se presenta como modelo genérico de un colectivo (bebés, personas mayores, hombres/mujeres, etc.), sintiéndose la persona muy culpable y desorientada por su experiencia interna.

Pensamientos obsesivos de tipo sexual 

Hacen referencia a contenidos mentales (verbales o en imágenes) que generan malestar y versan sobre distintos temas: desde la orientación sexual (pensamiento perturbador sobre ser heterosexual, homosexual, bisexual o asexual) a determinadas actividades que tienen cabida en el contexto de la sexualidad (generalmente imágenes explícitas de sexo). 

Cuando aparecen en la mente pensamientos de este tipo, la persona puede sentir un importante rechazo y vivirlo como algo repugnante o inadecuado.

Pensamientos obsesivos de comprobación 

Generan gran sensación de inseguridad en torno al hecho de haber realizado de forma correcta (o no) una tarea concreta. Se relacionan además, con imágenes mentales y/o contenidos verbales asociados a las trágicas consecuencias que podrían desprenderse de ello (sufrir un robo por haber dejado la puerta abierta o un incendio por no cerrar correctamente la llave del gas, p.e.). 

Cuando se trata de acciones que suelen llevarse a cabo con cierta asiduidad, como cerrar puertas o cocinar, la persona tiene problemas para distinguir lo que hizo en días anteriores de lo hecho en la última ocasión (lo que acaba precipitando el pensamiento de inseguridad). Muchas personas que no sufren TOC presentan también este tipo de pensamientos ocasionalmente, la diferencia radica en que en estos casos no suponen un fuerte impedimento para continuar la vida con normalidad.

Pensamientos obsesivos de orden/limpieza 

Son también muy frecuentes en el TOC. En el caso del orden suele tratarse más bien de una compulsión (que detallaremos más adelante), sin que medie un pensamiento que le dé cabida (la persona simplemente siente que debe ordenar todo cuanto tiene delante, en disposiciones específicas que obedecen a preferencias subjetivas). 

El caso de la limpieza es distinto: predomina una sensación personal de que la persona está sucia (pensamiento de contaminación), viéndose comprometido todo su cuerpo o partes específicas de él (las manos, el rostro, la boca, los dientes, etc.). Aparecen otros pensamientos intrusivos asociados a la posibilidad de contraer una enfermedad, por lo que es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial entre el TOC y la Hipocondría.

Las personas que sufren un TOC, además, suelen percibir sus pensamientos como absurdos. Este reconocimiento es esencial para distinguir el fenómeno obsesivo-compulsivo de otras entidades nosológicas incardinadas en la categoría de la psicosis. Aun así, con la progresión del trastorno (sin la recepción de un adecuado tratamiento) surge la duda sobre la veracidad de lo pensado en diversos grados, pudiendo concluir el proceso con la absoluta y plena convicción sobre ello (integración de la obsesión). Finalmente, puede llegar a producirse una analogía absoluta entre la realidad y lo pensado, generándose dificultades para distinguir el haber pensado algo (matar a alguien, p.e.) de haberlo hecho realmente.

Las Compulsiones

Las compulsiones son actos físicos (lavarse las manos, dar palmadas, saltar, etc.) o mentales (contar/descontar de tres en tres, recitar oraciones, reproducir canciones mentalmente, etc.) que la persona lleva a cabo para neutralizar el malestar asociado a la emergencia de los pensamientos obsesivos. Podría decirse que se crea una conexión entre su realización y la reducción de la ansiedad, aunque no exista mecanismo objetivable que pueda explicarlo. La persona siente que si no cede a su compulsión podría sufrir ciertas consecuencias catastróficas que lleguen incluso a comprometer su vida o la de terceros.

Las compulsiones tienen la cualidad de ocupar gran parte del tiempo de la persona. Algunas de ellas se caracterizan por su duración (cantidad de minutos consumidos para lavarse las manos) y otras por el número de repeticiones necesarias (abrir y cerrar una puerta repetidas veces antes de acceder a una habitación, rezar una oración múltiples veces para sentir que no se ha cometido un pecado, etc.). En cualquiera de los dos casos, la inversión de tiempo/esfuerzo es excesiva y acaba desbordando a la persona.

Muchas compulsiones tienen un ritual muy estructurado, por ejemplo, abrocharse los botones de la camisa en cierto orden, rezar un número específico de veces o lavarse las manos una cantidad predeterminada de minutos con un producto de limpieza muy concreto. En esos casos en los que la conducta está organizada a un nivel extremo, puede surgir la duda de si se ha realizado la acción correctamente, viéndose la persona obligada a repetir el ritual desde cero si no dispone de la certeza absoluta de haberlo hecho bien (cayendo así en un bucle recurrente). 

De algún modo, no haber llevado a cabo perfectamente la compulsión equivale a no haberla hecho en absoluto, por lo que la ansiedad no se reduce ni un ápice. Cuando se repite la conducta, se observan dificultades para asegurar que las repeticiones corresponden a la ocasión actual y no a otras precedentes, lo que perpetúa la compulsión durante un tiempo indefinido. La duda, pues, es uno de los elementos que agravan la expresión clínica del TOC.

Por otra parte, se distinguen personas que llevan a cabo sus compulsiones con independencia de estar rodeados de gente (saltar las baldosas de la calle, pisar sólo las líneas blancas en los pasos de cebra, etc.) y otras que tratan de ocultarlas a la vista de los demás por vergüenza o temor al qué dirán. En este último caso, se añade la ansiedad de reprimir socialmente una conducta que consideran acuciante desde lo subjetivo.

Además de las compulsiones propiamente dichas, existen otras estrategias que emplean las personas con TOC para reducir la ansiedad asociada a sus obsesiones. A saber:

Evitación

Evitar cualquier situación que pudiera asociarse al pensamiento obsesivo. Aunque muchas personas consideren que sus obsesiones son imprevisibles, otras acaban por descubrir ciertos estímulos ambientales que las precipitan. En estos casos, por ejemplo, pueden preferir no exponerse a las condiciones externas que faciliten pensamientos generadores de malestar. 

Algunos ejemplos serían: no mirar un crucifijo para evitar pensar en una blasfemia, mantenerse apartado de la cocina para no tener acceso a herramientas con las que hacer daño a otra persona, etc. En casos graves, la cantidad de estímulos a evitar es tan grande que se hace imposible la continuidad de una vida normal.

Conducta de seguridad

En estos casos la persona no evita la situación, pero trata de obtener la opinión ajena sobre la certeza de que no van a ocurrir las consecuencias que teme debido a sus pensamientos obsesivos. 

Así pues, puede preguntar a otros con asiduidad sobre la relación entre sus imágenes mentales y las desgracias temidas; obteniendo cierta reducción de la ansiedad cuando otras personas les disuaden de sus miedos.

Estado de hipervigilancia/razonamiento

En estos casos, la persona impone a su mente un estado de vigilancia continuada dirigida a evitar conscientemente la aparición de los pensamientos que teme, lo que en ocasiones genera el efecto paradójico de aumentar su presencia. 

También entran en esta categoría aquellos casos en los que la persona trata de mantener un discurso interno constante en torno a sus temores, tratando de obtener explicaciones razonables para reducirlos. A pesar de estos esfuerzos raramente acaban por desaparecer las obsesiones con ninguna de las estrategias mencionadas, prolongándose la situación.

Como puede deducirse, las obsesiones y las compulsiones tienen una relación de dependencia mutua que se refuerza recíprocamente. En el próximo apartado detallaremos esta cuestión y esbozaremos el modo en que ambos fenómenos contribuyen al mantenimiento del TOC.

La relación entre obsesiones y compulsiones

Ya hemos comentado que las obsesiones se caracterizan por generar un importante malestar en la persona, mientras que las compulsiones tienen el objetivo de reducir esa sensación. Con el paso del tiempo, se produce una asociación subjetiva entre las compulsiones que se realizan y la eliminación de las emociones difíciles. 

A medida que se van realizando las compulsiones, éstas se integran cada vez más en la estructura de lo cotidiano, se vuelven más complejas y se refuerzan como un mecanismo para reducir la ansiedad.

Por este motivo concreto, la capacidad de la persona para exponerse a sus pensamientos intrusos tratando de reducir al máximo posible su compulsión (o eliminarla) conseguirá romper esta asociación y proporcionar un contexto adecuado a partir del cual resolver el problema.